A lo largo de la historia diversos antecedentes de patologías alimentarias han sido descriptos, aunque la denominación tal como es conocida en la actualidad data del siglo pasado.
En la antigüedad los individuos dependían de la caza masiva seguida de uno o dos días de comilona. Estos atracones permitían acumular tejido graso para compensar los períodos de carencia de alimentos (Farrera, 2009).
En su obra Anabasis, Jenofonto (428-354 a.C.) refirió un estado de desfallecimiento y colapso físico en el ejército griego que luchaba en Asia Menor. Advertido de que sufrían bulimia y que la ingesta podría recuperarles, Jenofonto distribuyó provisiones y reiniciaron la movilidad. Esta presentación de bulimia persistió hasta el siglo IV d.C., como un estado de extremo apetito, debilidad y desfallecimiento. Galeno (129 d.C.) definió los principales síntomas bulímicos como antojos, colapso, palidez, frialdad de extremidades, opresión abdominal y pulso débil (Farrera, 2009).
En la época romana los banquetes donde se comía y bebía con exageración eran de carácter sagrado pero después, pasaron a tener carácter social. A lo largo de estos banquetes el vómito era un remedio usual para reiniciar la comilona. Se denominaba vomitorium a estos recipientes enormes que tenían carácter público, como grandes fuentes instaladas para tal fin entre banquete y banquete (Toro, 1996; López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez, 2006; Farrera, 2009). A pesar de la tradición de inducir el vómito en el curso de los banquetes de los romanos, referido gráficamente por Petronio en el primer siglo d.C., las referencias de bulimia más precoces describen una respuesta fisiológica a una prolongada privación de comida en el contexto de enfriamiento, desfallecimiento y agotamiento, más que una consunción desinhibida. Una excepción logra encontrarse en los escritos de Aureliano en el siglo V, que discute en el contexto de enfermedades crónicas, apetito mórbido y phagedaena. Definió la primera como una enfermedad del esófago caracterizada por un apetito voraz, ausencia de masticación y vómitos. Refirió pacientes emaciados con facies edematosa y erosión dental; en la phagedaena narró el aumento de las parótidas y caries dental, observados en los pacientes actuales de bulimia (Farrera, 2009). Los griegos, en situaciones sociales y religiosas, se entregaban a vómitos ritualizados (Brownel y Fairburn, 1995; Farrera, 2009). Hipócrates narró el hambre enfermizo y el hambre ordinario. Es Aristófanes la persona que acuña el término hambre feroz (citado en Stunkard, 1993 y Toro, 1996).
En el siglo IX, el monje Baviera de Monhein refirió la milagrosa curación de la joven Friderada, que tras un período de apetito voraz, deja de comer por completo, vomita los lácteos que ingiere y finalmente es curada por Santa Walpurgis tras ser llevada a ese santuario (Habermas, 1986).
En el siglo X, Aurelianus describió al hambre mórbido como un apetito feroz con deglución en ausencia de masticación y vómito auto-provocado. En estos enfermos eran evidentes las grandes glándulas parótidas y la existencia de caries. Estos signos, característicos de la bulimia, son consecuencias médicas del vómito auto-inducido (Farrera, 2009)
También en el mundo árabe se hallaron referencias a esta enfermedad. Ya en el siglo XI, Avicena comenzó a describir la conducta anoréxica en mujeres que se negaban a alimentarse. Avicena describe el caso del joven príncipe Hamadham, que está muriendo por negarse a comer, preso de una intensa melancolía. En este caso, probablemente el cuadro inicial fuera una depresión (Sours, 1980).
Los primeros relatos de patologías alimentarias severos se refieren a cuadros de Anorexia Nerviosa y se remontan a la Edad Media. La mayoría de los casos citados por Herscovici y Bay (1990), tenían relación con abstinencias alimentarias místicas.
López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez (2006) efectuaron un recorrido histórico exponiendo que en el Siglo XIV, en la Edad Media se describió una afección que se caracterizaba por la gran pérdida de peso por una dieta de hambre autoimpuesta. Wilgefortis, hija del rey de Portugal, ayunó y rezó a Dios rogándole le arrebatara su belleza, para ahuyentar la atención de los hombres. Es en la Edad Media cuando el vómito ocupa una práctica penitencial; el penitente mediante la emesis arrojaba de sí sus pecados y dominaba así sus apetitos sexuales (Farrera, 2009).
Santa Liberata Wilgefortis, hija del rey de Portugal, fue considerada santa patrona de las mujeres que desean verse libres de las apetencias masculinas, tras haber renunciado a su cuerpo de mujer, afeándose, adelgazando en extremo y cubriéndose de vello, tras una persistente restricción alimentaria como rechazo por haber sido obligada a contraer matrimonio con el rey moro de Sicilia. Ello la llevó a ser crucificada por su padre y después canonizada (Lacey, 1982).
En el siglo XIV, Santa Catalina de Siena vomitaba después de haber tragado dos hojas de lechuga. La sola idea de comer le molestaba y descomponía. Santa Catalina de Siena, nacida en 1347, refiere ya a los siete años su primera visión de Jesús y al mismo tiempo comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo, y en la adolescencia ya sólo se alimenta de hierbas y algo de pan. Las hierbas constituyen con toda probabilidad sustancias laxantes para purgarse, al igual que la caña que utilizaba para producirse el vómito, precedido en ocasiones de atracones (Farrera, 2009).
El sentido de la enfermedad era la renuncia al cuerpo con caracteres sexuales y en consecuencia fuente de placer y atracción, en pos de obtener una absoluta espiritualidad; un sentido de la existencia marcado por la penitencia, el sacrificio y a la vez la productividad intelectual y artística. Es decir, a través de la restricción y de la purga, se conseguía la pérdida de cualquier rastro de femineidad potencialmente pecaminosa, elevándose el espíritu hasta el misticismo. Se trataba de mujeres ascéticas, resistentes, alejadas del mundo material, con una fuerza interior que les permitía sobrevivir a las privaciones, aún desarrollando una gran actividad. Holtz (1995) expresó que en la Edad Media las mujeres, siguiendo un modelo de ascetismo, comían muy poco porque creían que era una de las maneras para desprenderse de sus lazos terrenales e intensificar su espiritualidad. Restringir su consumo de alimentos fue sólo una forma más de auto sacrificio entre muchas otras, como dormir sobre piedras, aislarse de la sociedad, auto mortificarse. La autora comentó que muchas de las mujeres del posmedievo, famosas por sobrevivir sin comer, pasaron muchos años en la cama. Estas mujeres se diferencian de las pacientes actuales, quienes en contraste, tratan de negar su demacrado estado y fragilidad, manteniéndose exageradamente activas durante el mayor tiempo posible.
Trevisa, en 1398, utilizó por primera vez el término de bulimia, que inicialmente significó apetito inmoderado sin nombrar los vómitos ni temas afines, según el Oxford English Dictionary de 1983 (en Toro, 1996; Farrera, 2009).
La primera descripción clínica de la anorexia nerviosa la realizó Richard Morton y data del año 1694 refiriéndose al caso de Miss Duke, en un texto titulado A Treatise of Compsumptions. El médico ingles describió a una joven de 18 años quién cayó víctima de la supresión de sus menstruaciones, su apetito comenzó a descender, pérdida de peso y su digestión pasó a ser mala; también su cuerpo se mostró flácido y su rostro comenzó a palidecer; no tenía fiebre, pero sí frialdad en su cuerpo, dado que la anorexia prolongada en el tiempo hace que la temperatura corporal disminuya, estreñimiento e hiperactividad, sin encontrar alteraciones físicas que lo justifiquen, y atribuyéndolo a la tristeza y a las preocupaciones. Tras abandonar el tratamiento, murió tres meses más tarde (citado en Turón, Fernández y Vallejo, 1992; Chinchilla Moreno, 1994, Chinchilla Moreno, 1995; Brownell y Fairburn, 1995; Cervera y Quintanilla, 1995; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997; Saccomani, 1997; Holtz, 1995; Herscovici y Bay, 1990, Chinchilla Moreno, y Barjau Romeo, 2003).
López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez (2006) expusieron que la mayoría de los informes de personas que vomitaban después de comer en forma excesiva en un período corto de tiempo, se remontaban al siglo XIX, pero estas conductas estaban asociadas a otras enfermedades como depresión, ansiedad, trastornos afectivos y anorexia nerviosa. A partir del siglo XIX, se le atribuyó un origen psíquico a la enfermedad. A comienzos del siglo XIX, los diccionarios médicos describieron a la bulimia como la presencia de apetito voraz seguido de vómito propio de la histeria y del embarazo (Farrera, 2009).
Holtz (1995) expuso que los reportes históricos tempranos de mujeres que ayunaron y murieron tras un estado de inanición son considerados por algunos teóricos como las primeras muestras de anorexia nerviosa. La autora, sin embargo, desacuerda con esta posición. Ya que las mujeres, antes de mediados del siglo XIX, no tenían propiamente anorexia nerviosa, ya que faltaba un ingrediente básico: que los ayunos fueran motivados por un terror mórbido a engordar.
Enrique VIII de Inglaterra y sus súbditos, el papa Borgia y cortesanos, los campesinos flamencos de Bruegels y los seguidores del Bosco practicaban atracones seguidos de vómitos autoprovocados. En un comienzo el carácter festivo, aparentemente voluntario y controlable, dejaría de lado el carácter patológico actual de tales comportamientos alimentarios (en Toro, 1996; Farrera, 2009).
Juan Cruz, en 1995, en su obra El Refrán dietético en la obra de Soropán de Rieros, describió la versión española del trastorno bulímico a principios del siglo XVII. Cruz relató las tres clasificaciones de hambre que da el Dr. Soropán: el hambre canina, con vómito posterior; el gran hambre o en griego bulimus, en la que no hay vómito pero si desmayo y la tercera es un hambre que no sólo apetece mucha comida sino incluso en malas condiciones, llamada en latín pica y en griego malakías. Las dos primeras que son la canina y la insaciable apetencia ya Sócrates, explica Soropán, las curaba haciéndoles beber vino generoso puro (citado en Cruz, 1995; Farrera, 2009).
Mortherby, en 1785, describió distintos tipos de bulimia: la de hambre pura, la ingesta acabada en vómito y la tercera, la que se asocia hambre y desmayos (en Chinchilla Moreno, 1995; Farrera, 2009). Es de 1800 la crónica más concreta escrita por James quien describe la noción de trastorno de la conducta alimentaria (en Chinchilla Moreno, 1995; Farrera, 2009).
En 1764 Robert Whytt describió en Inglaterra cuadros anoréxicos y los cataloga como atrofia nerviosa (en Brownell y Fairburn, 1995; Cervera y Quintanilla, 1995; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997; Farrera 2009). Es el primer autor que describe la bradicardia que acompaña a la inanición (Brownell y Fairburn, 1995, Farrera, 2009).
En Francia en 1798, Pinel publicó Nosographie philosophique. En el capítulo dedicado a las neurosis de digestión incluyó la bulimia, pica y anorexia. Definió a la anorexia como una neurosis gástrica que aparecía con frecuencia (en Vandereycken y Van Deth, 1994; Toro, 1996; Farrera, 2009). En 1840 Imbert en su Traité théorique et pratique des maladies des femmes incluyó los tres trastornos alimentarios: anorexia, bulimia y pica como neurosis del estómago. Destacó dos tipos de anorexia: anorexia gástrica y anorexia nerviosa. La primera era un trastorno del estómago, mientras que la segunda se consideraba una alteración de las funciones cerebrales. Las pacientes con anorexia nerviosa presentaban pérdida de apetito y síntomas neuróticos tornándose melancólicas, coléricas y asustadizas. Asoció la inapetencia con una disfunción cerebral (en Vandereyken y Van Deth, 1994; Toro, 1996; Farrera, 2009). El médico francés Louis Victor Marcé en 1859 denominó la anorexia nerviosa como delirio hipocondríaco, siendo pionero en el campo de la observación médica en tales trastornos (en Brownell y Fairburn, 1995; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997) .
En 1839, Duglison precisó la bulimia como un apetito canino que suele aparecer en la histeria o durante el embarazo; raramente en otras circunstancias. En Francia, Blanchez examinó en 1869 la noción de bulimia y citó que el alimento es la base de la obsesión y preocupación en la bulimia. Si la bulimia va acompañada de vómitos, Blanchez la denomina cinorexia; licorexia cuando el tránsito digestivo era especialmente veloz causado por contracciones intestinales y fringale, cuando la sintomatología bulímica alternaba con la anoréxica (en Stunkard, 1993; Chinchilla Moreno, 1995; Toro, 1996 y en Turón, 1997; Farrera, 2009).
En 1872 Lasègue detalló el cuadro como Anorexia Histérica. Realizó la primera descripción clínica, destacando las dificultades que tienen las pacientes para verse como realmente son, es decir, la distorsión de la corporal disminuya, estreñimiento e hiperactividad, sin encontrar alteraciones físicas que lo justifiquen, y atribuyéndolo a la tristeza y a las preocupaciones. Tras abandonar el tratamiento, murió tres meses más tarde (citado en Turón, Fernández y Vallejo, 1992; Chinchilla Moreno, 1994, Chinchilla Moreno, 1995; Brownell y Fairburn, 1995; Cervera y Quintanilla, 1995; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997; Saccomani, 1997; Holtz, 1995; Herscovici y Bay, 1990, Chinchilla Moreno, y Barjau Romeo, 2003).
López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez (2006) expusieron que la mayoría de los informes de personas que vomitaban después de comer en forma excesiva en un período corto de tiempo, se remontaban al siglo XIX, pero estas conductas estaban asociadas a otras enfermedades como depresión, ansiedad, trastornos afectivos y anorexia nerviosa. A partir del siglo XIX, se le atribuyó un origen psíquico a la enfermedad. A comienzos del siglo XIX, los diccionarios médicos describieron a la bulimia como la presencia de apetito voraz seguido de vómito propio de la histeria y del embarazo (Farrera, 2009).
Holtz (1995) expuso que los reportes históricos tempranos de mujeres que ayunaron y murieron tras un estado de inanición son considerados por algunos teóricos como las primeras muestras de anorexia nerviosa. La autora, sin embargo, desacuerda con esta posición. Ya que las mujeres, antes de mediados del siglo XIX, no tenían propiamente anorexia nerviosa, ya que faltaba un ingrediente básico: que los ayunos fueran motivados por un terror mórbido a engordar.
Enrique VIII de Inglaterra y sus súbditos, el papa Borgia y cortesanos, los campesinos flamencos de Bruegels y los seguidores del Bosco practicaban atracones seguidos de vómitos autoprovocados. En un comienzo el carácter festivo, aparentemente voluntario y controlable, dejaría de lado el carácter patológico actual de tales comportamientos alimentarios (en Toro, 1996; Farrera, 2009).
Juan Cruz, en 1995, en su obra El Refrán dietético en la obra de Soropán de Rieros, describió la versión española del trastorno bulímico a principios del siglo XVII. Cruz relató las tres clasificaciones de hambre que da el Dr. Soropán: el hambre canina, con vómito posterior; el gran hambre o en griego bulimus, en la que no hay vómito pero si desmayo y la tercera es un hambre que no sólo apetece mucha comida sino incluso en malas condiciones, llamada en latín pica y en griego malakías. Las dos primeras que son la canina y la insaciable apetencia ya Sócrates, explica Soropán, las curaba haciéndoles beber vino generoso puro (citado en Cruz, 1995; Farrera, 2009).
Mortherby, en 1785, describió distintos tipos de bulimia: la de hambre pura, la ingesta acabada en vómito y la tercera, la que se asocia hambre y desmayos (en Chinchilla Moreno, 1995; Farrera, 2009). Es de 1800 la crónica más concreta escrita por James quien describe la noción de trastorno de la conducta alimentaria (en Chinchilla Moreno, 1995; Farrera, 2009).
En 1764 Robert Whytt describió en Inglaterra cuadros anoréxicos y los cataloga como atrofia nerviosa (en Brownell y Fairburn, 1995; Cervera y Quintanilla, 1995; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997). Es el primer autor que describe la bradicardia que acompaña a la inanición (Brownell y Fairburn, 1995, Farrera, 2009).
En Francia en 1798, Pinel publicó Nosographie philosophique. En el capítulo dedicado a las neurosis de digestión incluyó la bulimia, pica y anorexia. Definió a la anorexia como una neurosis gástrica que aparecía con frecuencia (en Vandereycken y Van Deth, 1994; Toro, 1996; Farrera, 2009). En 1840 Imbert en su Traité théorique et pratique des maladies des femmes incluyó los tres trastornos alimentarios: anorexia, bulimia y pica como neurosis del estómago. Destacó dos tipos de anorexia: anorexia gástrica y anorexia nerviosa. La primera era un trastorno del estómago, mientras que la segunda se consideraba una alteración de las funciones cerebrales. Las pacientes con anorexia nerviosa presentaban pérdida de apetito y síntomas neuróticos tornándose melancólicas, coléricas y asustadizas. Asoció la inapetencia con una disfunción cerebral (en Vandereyken y Van Deth, 1994; Toro, 1996; Farrera, 2009). El médico francés Louis Victor Marcé en 1859 denominó la anorexia nerviosa como delirio hipocondríaco, siendo pionero en el campo de la observación médica en tales trastornos (en Brownell y Fairburn, 1995; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997).
En 1839, Duglison precisó la bulimia como un apetito canino que suele aparecer en la histeria o durante el embarazo; raramente en otras circunstancias. En Francia, Blanchez examinó en 1869 la noción de bulimia y citó que el alimento es la base de la obsesión y preocupación en la bulimia. Si la bulimia va acompañada de vómitos, Blanchez la denomina cinorexia; licorexia cuando el tránsito digestivo era especialmente veloz causado por contracciones intestinales y fringale, cuando la sintomatología bulímica alternaba con la anoréxica (en Stunkard, 1993; Chinchilla Moreno, 1995; Toro, 1996 y en Turón, 1997; Farrera, 2009).
En 1872 Lasègue detalló el cuadro como Anorexia Histérica. Realizó la primera descripción clínica, destacando las dificultades que tienen las pacientes para verse como realmente son, es decir, la distorsión de la imagen corporal (Bagattini, 1998; Holtz 1995).
En 1874, William Gull describió en Inglaterra la enfermedad con el nombre de anorexia nerviosa, destacando su aparición en la adolescencia y principalmente en mujeres. El autor denominó anorexia nerviosa a lo que, en realidad, era, como también lo es actualmente, una dieta de hambre que se imponía la propia paciente. Gull sostenía ya en 1874 que las pacientes con anorexia se autoinducían una huelga de hambre. Gull mencionó la aparición ocasional de episodios de apetito voraz en estas pacientes. Describió dicha patología con gran minuciosidad: un cuadro clínico caracterizado por presentarse en mujeres entre los 16 y 25 años de edad; su sintomatología cursaba con una extrema delgadez, una disminución o falta total de apetito, sin causa física aparente, acompañada de amenorrea, constipación resistente, astenia e hiperactividad psicomotriz y social (en Brownell y Fairburn, 1995; Cervera y Quintanilla, 1995; Garner y Garfinkel, 1997; Bagattini, 1998; Farrera, 2009). Gull y Lasègue quedaron reconocidos como los iniciadores del estudio científico de la anorexia (en Cervera y Quintanilla, 1995; Garner y Garfinkel, 1997; Farrera, 2009).
También en 1874 Lasègue describió el cuadro como anorexia y postuló el término anorexia histérica en 1873. Realizó la primera descripción clínica, destacando las dificultades que tienen las pacientes para verse como realmente son, es decir, la distorsión de la imagen corporal. En su observación del síndrome, además de destacar el valor diagnóstico de la actitud del paciente y reflejar los elementos que componían la clínica, sugirió que las conductas patológicas se debían a la presencia de “sentimientos evitados u ocultos” relacionados con la transición a la edad adulta. Lasègue, además, se le conoce como el primer médico en sugerir que el rechazo a los alimentos constituía una forma de conflicto intrafamiliar entre la paciente y sus padres, comenzando a dar importancia a los factores sociales (en Brownell y Fairburn, 1995; Cervera y Quintanilla, 1995; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997; Brumberg, 1988; Bagattini, 1998; Holtz, 1995; Ayuso, Ponce de León y Gual, 1998; Farrera, 2009).
Jean Martin Charcot colaboró con Lasègue en el estudio de la anorexia histérica (en Garner y Garfinkel, 1997; Farrera, 2009). A pesar de los avances médicos de Lasègue, fue Charcot quien llevó a la práctica, como tratamiento más eficaz, el aislamiento de la paciente respecto a su familia, consiguiendo con ello el reconocimiento tanto en Europa como en Estados Unidos (en Brumberg, 1988; Farrera, 2009).
El miedo anormal a volverse obeso surgió claramente en 1875 en el estudio de Worthington y en 1890 en el de Charcot. Charcot describió un caso en el que él trató a una joven en un estado muy demacrado. Un día, mientras la desvestía, encontró que ella tenía un lazo muy apretado alrededor de su cintura. La paciente le confesó que ese lazo era la medida que su cintura nunca debía exceder: “prefiero morir de hambre antes que volverme tan obesa como mi madre”. Desde ese momento Charcot comprendió la fuerza motivante y el síntoma constitutivo de la anorexia nerviosa (Holtz, 1995).
En 1883 el francés Huchard propuso el término de anorexia mental en lugar de anorexia histérica (en Toro, 1996; Farrera, 2009). En una revisión literaria sobre la anorexia publicada en Norteamérica en el siglo XIX, por Vandereyken y Lowencopf (1990), hallaron la primera referencia del trastorno alimentario citada por Hammond en 1879; su enfoque se basó en el concepto de anorexia histérica de Lasègue y Charcot. Mitchell, en 188, se constituyó como un gran investigador en el estudio y tratamiento de la neurastenia. Creía que se podía solapar a la anorexia. Hizo referencia a la pérdida de apetito en la anorexia y a los trastornos gastrointestinales de la histeria. Osler, médico internista americano, en 1882 divulga entre los médicos americanos las concepciones de Gull. Expresó que la anorexia era el trastorno digestivo más relevante de la histeria (en Farrera, 2009). El primer caso publicado en Estados Unidos sobre anorexia nerviosa lo presentó James Hendrie Lloyd, en 1893, que sin citar ningún autor americano en su artículo, siguió la orientación francesa (en Vandereycken y Lowencopf, 1990; Toro, 1996; Farrera, 2009).
A finales del siglo XIX, en el año 1893, Freud refirió un caso de anorexia tratado con hipnosis, un año más tarde describió dicha enfermedad como una psiconeurosis de defensa o neurosis de la alimentación con melancolía. Freud interpretó la anorexia nerviosa como una forma de melancolía en la pubertad. A pesar de sus interpretaciones etiológicas, en sus escritos sobre psicoterapia desaconsejaba el tratamiento psicoanalítico para este tipo de pacientes (en Farrera, 2009). En 1916 Abraham realizó aportes sobre el papel del sadismo oral en la inhibición del apetito. Hesnard en 1939 aporto las bases neuróticas de la anorexia, Boutinnier en 1941 y Levobici en 1948 remarcaron la importancia del papel de la madre en la génesis de la anorexia (en Guillemot y Laxenaire, 1994; Turón, 1997; Farrera, 2009).
A principios del siglo XX, la anorexia empieza a tratarse desde una concepción etiológica endocrinológica. A partir de los años 30, la anorexia nerviosa es estudiada principalmente desde el punto de vista psicológico, bajo los modelos psicoanalíticos de ese momento (López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez, 2006).
En 1914 Simmonds, patólogo alemán, refirió un caso de una paciente caquéctica a quien al hacerle la autopsia se le encontró una destrucción de la glándula pituitaria, y durante los siguientes años rigió la confusión entre insuficiencia pituitaria, enfermedad de Simmonds, y anorexia nerviosa. Sheehan, en 1938 estableció claramente la diferencia entre anorexia nerviosa y caquexia hipofisaria de origen isquémico (en Garner y Garfinkel, 1997; Turón, 1997; Bagattini, 1998).
Fue en 1907 cuando Janet publicó una descripción detallada de un caso de bulimia y da una nueva orientación al análisis y descripción del trastorno. La anorexia la conceptualiza de origen emocional y describió dos tipos de enfermedad: obsesiva e histérica. A partir de 1940 surgieron las teorías de la causalidad psicológica influenciada por los conceptos psicoanalíticos que intervinieron en los pensamientos psiquiátricos de la época. H. Ey la clasificó entre los síndromes psicosomáticos bajo el nombre de anorexia mental. En los últimos 40 años la anorexia nerviosa adquirió entidad propia. A partir de la década del 40 estas enfermedades son consideradas un síndrome (Farrera, 2009). En este período se describieron algunos casos clínicos con episodios de sobre ingesta, autoinducción de vómitos y abuso de laxantes; y a la vez comenzó a registrarse el deseo de estar delgada o el temor a la obesidad como un hecho común en la anorexia (Ayuso, Ponce de León y Gual, 1998; Farrera, 2009).
Wulff, en 1932, identificó el síndrome clínico en 4 puntos: episodios de voracidad, hipersomnolencia, depresión apática y una alteración en el modo de subestimación de la imagen corporal (en Chinchilla Moreno, 1995; Farrera, 2009). Binswanger, en 1944, con el caso de Ellen West, especificó con precisión una paciente bulímica que había padecido anteriormente de anorexia (en Beumont, 1991 y Johnson y Connors, 1994; Farrera, 2009).
En 1959, Stunkard dirigió una comunicación personal a Hyman Cohen donde describió el binge eating syndrome, basándose en la similitud con los excesos en la ingesta de alcohol en enólicos (en Toro, 1996; Farrera, 2009). En los años venideros la bulimia era considerada aún como síntoma (citado en Toro, 1996; Farrera, 2009). Si bien se había ampliado la preocupación por el fenómeno bulímico, pero la atención se limita a la bulimia de los pacientes con anorexia y obesidad. Al final de esta década es cuando la bulimia empieza a valorarse como entidad nosológica diferenciada en personas con peso normal (Farrera, 2009).
La primera en referirse en 1962 a un trastorno de la imagen corporal fue Hilde Bruch, psicoanalista americana. Esta patología formaría parte de la alteración perceptual y conceptual (Brownell y Fairburn, 1995; Garfinkel, Lin, Goering, Spegg, Goldbloom, Kennedy, Kaplan y Woodside, 1996; Silverman 1997; Turón, 1997; Ayuso, Ponce de León y Gual, 1998; Farrera, 2009). A pesar de su formación psicoanalítica, Bruch reconoció que el tratamiento psicodinámico en sí, tal como Freud avanzó, no era eficaz en estas patologías (Bruch, 1978). Para la autora la anorexia nerviosa se concebía en términos de desarrollo de la personalidad total, en el contexto de una familia concreta. Postuló dos tipos de anorexia: la anorexia primaria, basada en la distorsión de la imagen corporal, falta de insight desde el hambre hasta las emociones, con una sensación generalizada de ineficacia que en términos cognitivistas se llamaría locus of control externo. Dio importancia a las experiencias infantiles y adolescentes, por ello la adolescencia es la edad crítica para la aparición de la anorexia pues es en este período de la vida en el cual se busca y se desarrolla la autonomía y la individualización (Bruch, 1978, Bruch, 1982, Bruch, 2001). Por otra parte, la anorexia secundaria o atípica tuvo como característica esencial en Bruch, una pérdida de peso grave causada por conflictos internos. Dio énfasis al trastorno de la imagen corporal o alteraciones de la interocepción, tema central de muchas investigaciones posteriores dirigidas todas ellas a las estrategias actuales de intervención terapéutica. La autora aludió la autonomía de la personalidad anoréxica, la autoestima, la obsesión, así como la adaptación e integración social; no olvida la susceptibilidad al estrés de posibles perturbaciones asociadas, las predisposiciones genéticas y las consecuencias psicosomáticas de la malnutrición. Pero junto a todos estos factores Bruch valora la indudable influencia de los agentes socioculturales (en Garner y Garfinkel, 1979; Guillemot y Laxenaire, 1994; Toro, 1996; Garner y Garfinkel, 1997; Turón, 1997; Farrera, 2009).
En 1972 Feighner conformó el primer sistema de clasificación en categorías basándose en criterios definidos, acogido con gran aceptación (en Chinchilla Moreno, 1995; Farrera, 2009). La anorexia fue incluida como una entidad clínica diferenciada e independiente, sin embargo no podía tener comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico, como trastorno afectivo, neurosis obsesiva compulsiva, fobia o esquizofrenia; la presencia de una de estas patologías invalidaba el diagnóstico de anorexia nerviosa (Chinchilla Moreno, 1995; Farrera, 2009).
Fueron los criterios diagnósticos de Feighner para esta patología alimentaria el punto de partida para detectar y evaluar la enfermedad, aunque se han ido modificando a través del consenso de especialistas de la Sociedad Americana de Psiquiatría, APA. La edad de inicio que proponía Feighner queda relegada y en las posteriores clasificaciones de la Sociedad Americana de Psiquiatría existe un acuerdo unánime en que la anorexia suele aparecer en la primera adolescencia, sin que ello implique que no aparezca en adultos (Halmi, Brondland y Rigas, 1975; Turón, Fernández y Vallejo, 1992; Farrera, 2009). Asimismo, la pérdida de peso, necesaria para la definición de anorexia ha pasado del 25% propuesto por Feighner y el DSM III, al 15% en los criterios del DSM III R y del DSM IV (Farrera, 2009).
Mara Selvini Palazzoli, psiquiatra italiana, en 1963 estudió el incremento de pacientes con anorexia tras la segunda guerra mundial. Atribuyó el desarrollo de este trastorno a la emergencia de una sociedad opulenta con una tendencia de las familias de clase social media dirigida hacia los hijos. La autora expuso que la anorexia es más frecuente en mujeres que en varones, pues a pesar de una posible independencia, éstas siguen estando sujetas a mucho más control familiar que los chicos (en Selvini Palazzoli, Cirillo, Selvini y Sorrentino, 1999).
Dörr-Zegers, el investigador chileno, publicó en 1972 tres casos de hiperfagia seguida de vómitos. Describió el trastorno como un síndrome independiente, relacionado con la anorexia nerviosa, las neurosis obsesivo-compulsivas y las adicciones (en Vandereycken y Van Deth, 1994; Farrera 2009).
En 1976, Stunkard publicó en Palo Alto una ampliación de las representaciones sobre la bulimia. En 1977, junto con Wermuth, Davis y Hollister, transmitieron el estudio de la fenitoína para el tratamiento de tal enfermedad. Ziolko en 1976 propuso el término de hiperorexia nerviosa, y desde 1966 describió diversos artículos sobre la hiperorexia, delimitando el cuadro como opuesto a la anorexia y pensándolo como clínicamente autónomo (citado en Stunkard, 1993; Farrera 2009). Vandereycken explicó que si Ziolko hubiera publicado en inglés, probablemente estaríamos hablando de hiperorexia nerviosa en lugar de bulimia nerviosa (Vandereycken y Van Deth, 1994; Farrera 2009).
Stein y Laakso realizaron en 1988, un meta análisis retrospectivo histórico considerado como el más interesante en bulimia (citado en Toro, 1996; Farrera 2009). En este estudio se aludió a que la Enciclopedia Británica de 1797 precisó a la bulimia como una enfermedad en la que el paciente está perturbado por un deseo de comer insaciable y perpetuo, y a menos que lo satisfaga, suele caer en accesos de desvanecimiento. Cuando los autores mencionados analizaron las publicaciones sobre bulimia durante el siglo XX y antes de 1970, constataron que la bulimia era una patología carente de interés general, clínico y científico.
Las conclusiones de la revisión de Stein y Laakso en 1988 son las siguientes: durante siglos la bulimia ha tenido tanto connotaciones de síntoma como de síndrome. Su asociación con el vómito queda evidente en los escritos históricos. Los atracones de comida fueron el síntoma central y esto ha permanecido relativamente constante desde principios del siglo XVIII, tanto los síntomas anexos como su etiología han variado en el transcurso del tiempo. Entendieron que la asociación entre bulimia y depresión, hoy en día evidente, ha sido tema invariable durante la historia descriptiva de esta patología (citado en Toro, 1996; Farrera 2009).
Vandereycken y Van Deth (1994) destacó las aportaciones de especialistas franceses y alemanes, aunque pasaron desapercibidas en la literatura anglosajona de la época. Mencionó a Stunkard quien en 1976 informó los criterios diagnósticos de la bulimia pero omitiendo los vómitos y abuso de laxantes como conductas compensatorias tras la sobre ingesta.
Russell en 1970, propone tres criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa: las conductas que demuestren una clara pérdida de peso, la evidencia de trastornos endócrinos: amenorrea en mujeres y pérdida de la libido en hombres y las características psicopatológicas de miedo intenso a engordar, con una alteración de la imagen corporal. Este autor fue quien dio lugar a las tendencias más biologistas de la época, conduciendo al papel del hipotálamo en la génesis de la enfermedad (Russell, 1979). La anorexia queda entonces como un trastorno de origen biopsicosocial (Garner y Garfinkel, 1997; Turón, 1997; Farrera 2009). También el síndrome de la bulimia nerviosa fue definido por Rusell en 1979. Hasta entonces se hablaba de comportamientos bulímicos. Este médico estadounidense realizó una descripción pormenorizada de esta patología alimentaria (Farrera, 2009).
En 1980 la Sociedad Americana de Psiquiatría incluyó la bulimia en el manual de Psiquiatría DSM-III como una enfermedad diferenciada de la anorexia nerviosa (López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez, 2006) y posteriormente en la edición revisada del DSM III R. En esa edición los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa son: el rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la estatura, el miedo intenso a subir de peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal, la alteración en la percepción del peso, la talla o la silueta y la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. A pesar de la gran cantidad de estudios que se han hecho alrededor de los dos tipos de anorexia, el DSM III R no hizo una distinción clara de criterios diagnósticos para la anorexia restrictiva y la bulímica. Esta distinción finalmente se incluyó en el DSM IV. En la actualidad la anorexia nerviosa se encuentra clasificada detalladamente en el Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV). En la enfermedad existe el persistente deseo de mantener un peso corporal debajo de lo sanamente recomendable, el miedo a engordar, la falta de menstruación y la distorsión de la imagen corporal. Las pacientes le otorgan gran importancia al peso cuando se autoevalúan como personas y minimizan el peligro que implica para la salud su bajo peso corporal (Holtz, 1995). En el DSM IV se caracterizó a la bulimia como la ingesta excesiva de alimentos en un corto período de tiempo, acompañada de una sensación de pérdida de control sobre dicha ingesta y de conductas compensatorias como el vómito auto-inducido, el abuso de diuréticos, laxantes, ejercicio físico, pastillas adelgazantes (Farrera, 2009).
Junto con la bulimia, la anorexia se convirtió en el trastorno mental con mayor morbilidad médica. En la cultura occidental se hicieron en la actualidad casi epidémicos transformándose en un foco de atención e investigación clínica. López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez (2006) expusieron que en México en los comienzos del siglo pasado los trastornos de la conducta alimentaria eran prácticamente algo desconocido. Señalaron que podía tratarse de algún desequilibrio de la adolescencia, alguna deficiencia hormonal o un deseo normal por estar delgada. Era un tema del cual no se hablaba en los medios de comunicación, centros escolares o entre profesionales de la salud. Las autoras sostuvieron que actualmente se está informado acerca de la naturaleza de estas enfermedades y no es raro encontrarse con referencias personales de conocidos o amigos que han tenido alguna experiencia cercana relacionada con ellas y se ha visto cada vez un interés más marcado en diferentes instancias que ha originado iniciativas de difusión, investigación, prevención y tratamiento.
López Coutiño, Nuño Gutiérrez y Arias Ibáñez (2006) consideraron que los trastornos de la conducta alimentaria son un problema de salud mental pública, que afecta principalmente a mujeres jóvenes de todos los sectores socioeconómicos, por lo que resulta indispensable desarrollar investigación que permita entender su etiología y el desarrollo de estrategias de prevención, detección y tratamiento.
Criterios diagnósticos de acuerdo al DSM V (2013)
Los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa son:
1. Rehusar a mantenerse en el peso corporal mínimo, para la edad y la altura de la persona. Reducción del peso corporal, manteniéndose 85% por debajo de lo esperado.
2. Temor intenso a ganar peso, aún cuando se esté con peso bajo. Miedo a convertirse en obeso.
3. Alteraciones en la autopercepción del peso corporal o en la imagen corporal que uno tiene de sí mismo. Negación del bajo peso. Influencia extrema del peso o la figura corporal en la autoevaluación.